Je vois des patients
chaque jour depuis 1966 et je n'ai jamais découvert radiologiquement de
contre indication aux manipulations vertébrales sans signe d'appel
clinique et /ou biologique. Pour une jeune femme en cours de dissection
de carotide, j'avais des signes fonctionnels: céphalée, acouphènes et
une toute petite zone d'insensibilité de la tempe. J'ai demandé un scan
cérébral et un doppler des TSA: hospitalisation 3 semaines. C'est mon
cas le plus "piégeux".
Dr Jean-Michel Issartel
C'est une excellente
idée que d'ouvrir un débat sur la nécessité de prescription des radios
avant manipulations. Merci de le faire. Modestement voici mon avis : le
principal risque manipulatif est vasculaire et les radios n'ont aucun
intérêt pour cet accident lié aux manipulations du rachis cervical. Les
radios par ailleurs ne sont pas l'examen le plus fiable pour le
diagnostic de pathologie maligne. Elles permettent parfois de révéler
des contre-indications majeures mais celà reste exceptionnel
statistiquement. Au total, la clinique, interrogatoire et examen
clinique classique et ostéopathique doit nous amener à prescrire ou non
des examens complémentaires dont les radios. Celles-ci n'ont pas lieu
d'être systématiquement prescrites avant des manipulations.
Dr Alain Cassourra
Je pratique
l'ostéopathie exclusive depuis 12 ou 13 ans et je reste persuadé qu'un
examen clinique bien mené et l'expérience sont plus importants que des
radiographies systématiques.
La semaine dernière je vois une patiente qui présente des cervicalgies
chroniques accompagnées de signes cliniques de type vasculaire. Elle me
présente un scanner cervical qui met en évidence un anévrisme de la
carotide droite de 4 cm de long, les radiographies standard étaient sans
particularité bien évidemment. Je ne lui aurais pas manipulé ses
cervicales au vu de la clinique, même sans scanner.
Par contre j'ai en mémoire un cas très piégeux : un homme de 28 ans qui
me consulte, adressé par son généraliste, pour une lombalgie invalidante
depuis 3 semaines. Il a été manipulé par un kiné sans résultat. La
palpation révèle une zone très chaude, inflammatoire, de L3, avec des
contractures diffuses mais discrètes, la pression sur l'épineuse de L3
est hyper-algique, mais la vertèbre est bien mobile et ne justifie pas
de manipulation à mon avis. Je demande un cliché en urgence qui met en
évidence une lacune polylobée du corps de L3. L'imagerie complémentaire
confirmera la présence d'un angiome occupant la presque totalité du
corps de L3. Là aussi la clinique n'imposait pas de manipulation.
Dr Jean-Paul Luciani
Merci d'ouvrir ce
débat. Afin d'éviter la situation d'être "juge et partie", je suggère
que chaque opinion exprimée soit correlée au fait d'avoir un agréement
radio ou non. En allant plus loin encore, il me paraîtrait juste que
l'ensemble des confrères ayant cet équipement ne participent pas au
débat, sauf comme auditeurs...
Plus encore, il faudrait arriver à la suppression de ces agréements sur
le simple constat de l'illisibilité de ces radios pratiquées 9,9 fois
sur 10 avec de"vieux coucous" (autre jurisprudence possible). Merci aux
radiologues pour leurs clichés numériques de haute qualité...
Drs Bruno Geoffray
Nos amis Burel et
Geoffray proposent donc d'exclure du débat les confrères réalisant des
radios, au motif qu'ils seraient "juge et partie". Alors que juge-t-on
ici ? La pratique systématique de la radio avant manipulation. Qui se
propose comme juge ? La SOFMMOO, s'appuyant sur un débat contradictoire,
à supposer évidemment qu'on laisse s'exprimer chaque partie... J-Y
Maigne nous a demandé de témoigner de notre expérience, pas de nous
exprimer en referendum, encore moins de valider un huis-clos. Qui est
partie ? D'une part les praticiens équipés d'une radio, qui souhaiteront
défendre une pratique combinant à leurs yeux la sécurité du patient,
l'intérêt intellectuel de maîtriser une chaîne diagnostique plus
complète, et aussi l'avantage financier d'une auto-prescription bien
cotée.
D'autre part l'immense majorité des ostéopathes non équipés qui ont tout
intérêt à voir tomber un dogme sécuritaire excessif, ne serait-ce que
pour modifier par des recommandations opposables à la justice une
jurisprudence pénalisant pour défaut de précaution tout praticien ayant
manipulé sans bilan radio préalable.
Nous sommes donc
tous juge et partie, et je suis choqué par cet ostracisme qui dénierait
toute légitimité aux très rares médecins équipés à exprimer leur
expérience d'un outil manié jour après jour, alors même que leur
pratique est remise en cause. Car ne nous y trompons pas, qui empêchera
la CPAM de nous opposer l'expertise de la SOFMMOO pour contester le
remboursement de nos actes d'imagerie et nous obliger à renoncer à un
équipement onéreux ? Parenthèse technique, n'oublions pas que nombre
d'entre nous ont fait le choix d'un matériel de qualité, ce qui devrait
effectivement consister un préalable obligé, et que les clichés
numérisés qui constituent pour certains le standard minimal, ne sont
certainement pas la panacée, particulièrement pour la lecture du
contraste osseux et des métastases. J'ajouterai qu'intervenant sur la
foi de ses propres clichés, le praticien est particulièrement attentif,
parfois plus que nos confrères radiologues, à l'interprétation de
ceux-ci...
Ce qu'il faut
pouvoir entendre de ceux qui réalisent ces bilans à titre systématiques,
c'est l'existence de pathologies structurelles ou lésionnelles
indétectables par le seul examen clinique. Qu'elles constituent des
contre-indications relatives comme une impression basilaire, un gros
angiome (peu sont chauds en surface, cher Luciani !) ou absolues comme
une métastase ou un myélome, elles n'en représentent pas moins une
demi-douzaine de cas par an pour ce qui me concerne. Une broutille
statistique, sauf pour les patients concernés. Tous n'auraient certes
pas cassé, car il y a un bon Dieu pour les ostéopathes, mais la bonne
stratégie consiste-t-elle à faire l'autruche ? N'oublions jamais ce qui
fait (l'avons-nous suffisemment clamé !) la supériorité du médecin face
aux ostéopathes : ce fameux diagnostic différentiel. A l'heure où le
texte Kouchner brouille encore un peu plus les cartes dans l'esprit du
public, est-il logique de gommer le peu qui nous séparait encore, et à
notre avantage, d'un standard ostéopathique singulièrement revu à la
baisse faute d'un niveau d'études cohérent ?
A quand une recommandation sur la véritable prévention de la
iatrogénicité ostéopathique, à savoir la douceur, la "patte" ? Si la
messe est dite, espérons néanmoins que le texte en gestation ne se fera
pas davantage au bénéfice des médecins qu'à celui des patients, et ne
nous fasse pas tomber d'un dogme dans l'autre, dans la série "il n'y a
pas lieu de manipuler un rachis cervical à la première consultation".
Sic...Amen !
Dr François Morin
Note du
maître toile : la SOFMMOO, après consultation de toutes les
organisations professionnelles de MMO, et évaluation critique de la
littérature disponible, a décidé "de ne pas recommander les
manipulations cervicales EN ROTATION, et ce uniquement chez les FEMMES
de moins de 50 ans. Nuance !
Cher François, tu
développes une belle réaction argumentée à mon propos (c'est le mien et
non celui de Bruno Burel : Il a relayé simplement au niveau d'Ostéos de
France le principe d'un débat proposé par JY Maigne). J'ai voulu
signifier mon exaspération devant ces clichés pratiqués hors cabinet de
radiologie, évoquant "nuit et brouillard sur un vague décor vertébral".
A aujourd'hui, je n'ai pas eu entre les mains un seul cliché radio digne
de ce nom, à l'heure de la numérisation. Etre "juge et partie" reste une
expression qui n'est pas à prendre au pied de la lettre. Je veux
simplement dire que dans le débat nécessaire sur l'aspect médico-légal
du cliché pré-manipulatif, il peut y avoir un biais dont on ne peut pas
faire les frais. Ce débat n'a pas à être une opposition entre ceux qui
sont équipés et ceux qui ne le sont pas... C'est un débat de fond, dont
l'intérêt est indéniable. Attention aussi à ne pas faire d'amalgame
alimentant pour de bon un ostracisme certain : nous sommes tous des
médecins pratiquant l'ostéopathie en puisant dans la boite à outils de
celle-ci le meilleur pour le patient au moment où il nous consulte.
Alors pourquoi faire référence aux discussions actuelles sur le devenir
de la pratique de l'ostéopathie en France ? Néanmoins, je t'absous et te
demanderai de réciter le Confiteor et trois Ave…
Dr Bruno Geoffray
La justification
de radiographies cervicales systématiques à titre de bilan
pré-manipulatif repose sur la recherche de malformations de la charnière
sous-occipitale ou d'une hypothétique pathologie tumorale, inflammatoire
ou infectieuse qui pourrait contre-indiquer un acte manipulatif. En
réalité, les malformations sont exceptionnelles et les radiographies
sont bien souvent insuffisantes pour diagnostiquer toute pathologie "suspecte".
De plus, les contre-indications à l'acte manipulatif sont surtout
d’ordre vasculaire, à type de dissection de l'artère vertébrale, que les
radiographies ne mettent évidemment pas en évidence. Enfin, nous savons
tous qu'il il est recommandé, à l'étage cervical, de privilégier les
techniques musculaires comme traitement unique ou préliminaire à l'acte
manipulatif, de limiter les mouvements en rotation maximale forcée et de
s'efforcer d'effectuer une impulsion manipulative très douce. Toutes ces
précautions minimisent à l'extrême l'accident post-manipulatif dans
l'éventualité rare et hypothétique d'une contre-indication médicale.
Autant de raisons qui justifient pour moi le non recours à la règle des
radiographies systématiques avant manipulation cervicale.
Dr Gilles Mondoloni
Non équipé de la
radio, je suis d’abord médecin avant d’être ostéopathe et à ce titre
soumis comme nous tous à une obligation de moyen. Que penser d’un
chirurgien opérant un patient sous AVK faute d’un interrogatoire, d’un
radiologue injectant de l’iode à un patient allergique faute d’un
interrogatoire, d’un anesthésiste endormant son patient avec un produit
auquel celui-ci a déjà fait un choc faute d’un interrogatoire ? Et que
penser d’un médecin ostéopathe fracturant une vertèbre malade faute d’un
bilan radiographique préalable ? Que l’on ne me dise pas qu’un bon
examen clinique permet de pallier la radiographie en cas de métastase.
La non-utilisation des moyens nécessaires à la recherche d’une contre-indication
à un geste manipulatif nous est opposable et fort heureusement. C’est
d’ailleurs un des points qui nous démarque des non-médecins ; nous avons
sur eux l’avantage de la qualité du diagnostic, entendons par là
diagnostic différentiel et donc recherche des contre-indications.
Deux histoires de chasse récentes : une 12ème thoracique métastatique
d’un cancer pulmonaire et un hémi-sacrum totalement « mangé » par un
lymphome.
Peut-être rare, oui (3 à 4 cas par an pour ma part) mais risque maximal
pour le patient en cas de manipulation. Envoyer mes patients faire un
bilan radiographique pré-manipulatif chez un radiologue me fait perdre
un nombre important d’actes, les patients, devant mon exigence d’un tel
bilan, se dirigeant souvent vers un ostéopathe moins rigoureux, mais
cette exigence, si elle me fait perdre de l’argent, « rapporte gros »
aux patients dépistés radiologiquement. Sommes-nous des commerçants ?
Soyez assuré qu’une recommandation du genre « il n’y a pas lieu de faire
un bilan radiologique systématique pré-manipulatif » sera immédiatement
validée par la CNAM qui aura toute légitimité pour s’attaquer à nos
confrères qui ont fait le choix d’un investissement radiologique. Il y a
suffisamment de divergences entre nous, médecins ostéopathes, pour ne
pas en rajouter en opposant médecins non équipés de la radio et médecins
équipés. Rappelez-vous le non cumul du C et du HN, soutenu par un
syndicat médical. Combien d’entre-nous, médecins secteur 1, souffrons
quotidiennement de ce texte, maintenant conventionnel ? Souhaitez-vous
qu’il en advienne de même avec une telle recommandation ? Les
précautions classiques seraient-elles devenues obsolètes au point de ne
plus exiger le respect des contre-indications radiologiques élémentaires
? Qu’un confrère « casse » une vertèbre métastatique par défaut de
radiographies préalables est intolérable et il en va de notre devoir de
médecin de prévenir et de condamner ce type de comportement avant même
que ne s’en mêle l’Ordre ou la justice sous peine de justifier le terme
de délinquant dont nous avait affublé un ancien ministre de la santé. Au
fait, à quel titre la SOFMMOO, qui n’a pas me semble-t-il mandat pour
représenter la profession, s’accorde-t-elle la légitimité d’émettre des
recommandations, qui n’en doutons pas, seront immédiatement relayées par
les Caisses, nous devenant de fait opposables ? Une telle société
savante ne peut être soupçonnée de corporatisme ou de défense de quelque
intérêt mercantile, alors quid de la raison de ce débat et en a-t-elle
mesuré les conséquences? Exiger un bilan radiographique préalable, c’est
protéger le médecin et le patient. S’en dispenser, c’est défendre des
intérêts strictement corporatifs au mépris du respect de nos patients. «
Pas de radios préalables », probablement porteur, oui, en termes
financiers et de confort de travail, mais certainement pas en termes de
droit des patients, que l’Ordre ne manquera pas de nous opposer dès le
premier accident, invoquant le manquement à l’obligation de moyens.
Primum non nocere...
Dr Frank Mohnen
La riche
contribution au débat de Franck Mohnen m'a beaucoup interressé même si
je suis interrogatif sur certains de ses arguments. Il y a une question
que je me pose et à laquelle je n'ai pas trouvé la réponse : sachant que
quotidiennement, en France et dans le monde, des centaines de milliers
de manipulations vertébrales sont pratiquées sans radiographie, combien
d'accident directement lieés à une métastase ou autre spondylodiscite
méconnus mais qui était radiologiquement décelable, ont été répertoriés
? As-t'on des réponses, une idée ou des références à me faire connaitre
? Je pense qu'il est indispensable que l'on se retrouve tous aux
journées de l'Hotel-Dieu pour pouvoir nous faire une idée objective et
batîr une réponse objective et consensuelle.
Dr Bruno Burel
Si les
radiographies ne sont pas nécessaires autour des pratiques d’ostéopathie
fonctionnelle, elles paraissent toujours indispensables avant les
manipulations articulaires. En structurel, je pense que nous n’avons pas
encore le droit de lancer une impulsion manipulative sur un os fragilisé
par une lésion au sens propre du terme. Je ne réalise qu’environ cinq
bilans radiologiques par jour, mais je découvre quantité de tassements
ostéoporotiques, un peu moins d’angiomes vertébraux étendus et une
métastase ou un paget par an environ. Je n’évoque pas toutes les petites
fractures des articulations périphériques passées parfois inaperçues par
nos confrères démunis de radio et les séquelles de lésions
inflammatoires ou traumatiques. A chaque fois, je remercie le ciel de
m’avoir fait investir il y a 25 ans dans une salle de radio actuellement
numérisée, bien que je grince des dents ce midi car une goupille de deux
grammes et de quatre sous qui s’est cassée dans mon AC2 va me coûter 500
€. Si quelques patients, amalgamant prix des radios et acte de MMO se
plaignent car mes tarifs sont élevés, une majorité apprécie le confort
que leur apporte un plateau technique très sécurisant. Au praticien,
malgré un surcroît de travail et d’anxiété, la radio donne l’impression
d’offrir un service de qualité et une telle satisfaction intellectuelle
qu’il se demande comment il pourrait s’en passer. Certes, la qualité des
clichés des non radiologues n’est pas toujours au rendez-vous et elle
entraîne parfois la répression des caisses. Mais nous ne sommes pas à
une exposition de photos d’art et l’essentiel est d’assurer la sécurité
des patients. Il est effectivement nécessaire de protéger nos confrères
qui ne sont pas équipés et qui risquent l’accident et ses conséquences
médico-légales s’ils n’ont pas prescrit cet examen dit complémentaire.
Il faut aménager le “guide des indications des examens d’imagerie” afin
de leur éviter les tribunaux, mais il ne faut pas simultanément
pénaliser les gens qui ont investi dans un lourd plateau technique,
davantage par plaisir professionnel que par appât du gain. Nos sociétés
savantes, la commission évaluation de la FEMMO et autres responsables se
doivent d’élaborer un consensus très adroit. Sachant qu’une simple
indication peut se transformer en une recommandation opposable qui
permet à la SS de faire condamner les médecins praticiens devant ses
tribunaux d’exception que sont les SAS, chaque mot doit être bien pesé.
Dr Gilles Moreau
Je demande des
radios cervicales si l'examen clinique orthopédique le suggère. Je
demande des radios cervicales si le patient n'en a jamais eu, mais cela
n'empèchera pas les accidents vasculaires... Je vous conseille tous de
contacter des services d'urgence cérebro-vasculaires comme Lariboisiere
ou Ste Anne et de discuter avec le responsable. Vous serez surpris du
nombre de dissections vertébrales post manipulatives...
Dr Marc Perez
A propos de
l'ostéopathie et des radios, je viens de consulter le site SOFMMOO, qui,
soit dit en passant est remarquable. J'espère que les illégaux n'y ont
pas accès, car ils vont y trouver la meilleure justification. Je suis
étonné de constater qu'après tout le tintouin qui a été fait contre eux,
finalement, si c'est aussi facile d’aborder un cou et si une simple
impression clinique autorise une manipulation du rachis, pourquoi ne pas
donner sans discuter le droit à tous les kinés de manipuler ? Leur
expérience du muscle et des articulations, un sens clinique orienté
intégralement sur l'appareil locomoteur, une patte acquise grâce à des
heures de pratique ne leur confèrent-ils pas le droit de réaliser une
mobilisation... suivie d’une si légère impulsion d’un si bref centième
de seconde et d’une si faible amplitude ? Par rapport à un généraliste
ou a un rhumatologue qui ne réalise que quelques manipulations par jour,
n’auraient-ils pas l’expérience leur permettant de dépister
intuitivement une faille dans le fonctionnement d’un appareil locomoteur
et de s’entourer de toutes les précautions paracliniques avant de
traiter ?
Si un consensus s’établit dans le sens de ne plus prendre la précaution
élémentaire de travailler à l’abri de radiographies relativement
récentes, la messe est dite. Le dernier rempart symbolique des radios
étant effacé entre les “illégaux” et nous, il n’y plus qu’à signer à
deux mains avec le traître (je parle d’un ancien ministre socialiste),
et que le meilleur gagne.
Je ne suis pas d’accord. Je pourrais remplir des pages d’observations
justifiant le “principe de précaution à la mode” radiographique. J’ai
découvert des métastases totalement silencieuses m’imposant la lourde
tâche d’annoncer à un patient de 52 ans, en pleine forme, qu’il était
cancéreux. J’ai également trouvé un lâché de ballons chez une patiente
dont l’épaule avait été infiltrée trois fois en l’espace d’un an par de
plus éminents confrères que moi. J’ai refusé de manipuler une jeune
fille de vingt ans car elle présentait un angiome froid mais étendu de
C7. Je mets parfois en évidence des malformations sous occipitales
asymptomatiques... tant qu’on n’y touche pas. Je passe d’autres
histoires de chasse et des meilleures. Malgré bien des précautions, je
ne dors pas toutes les nuits tranquille. Si j’ai investi dans un
matériel radiologique coûteux et anxiogène, c’est pour suivre les
recommandations de Robert Maigne, de nos amis Le Corre et Rageot et
celles encore plus inconditionnelles de mes maîtres Guy Piganiol et
Georges Berlinson ; je voudrais bien lire Georges à ce sujet.
Je reste
convaincu que seul le médecin est capable de faire un diagnostic
différentiel et que les radiographies restent l’examen paraclinique le
plus simple, qu’il est encore fiable même dans des cas limites.
Radiographies “normales” entre les mains, nous pouvons tous manipuler
une métastase sans le savoir et sans causer de dommages : une tumeur
peut exister bien qu’ infra radiologique, mais elle résistera
mécaniquement à un geste manipulatif correct si son aspect radiologique
est sensiblement normal, c’est à dire s’il reste encore assez de trame
osseuse au corps vertébral. En revanche, si la tumeur est parlante au
plan radiologique bien que sans expression clinique, nous ne
manipulerons pas. Nous éviterons ainsi au patient la paraplégie qu’a
provoqué un rebouteux-boucher de Besançon à une patiente de 35 ans,
porteuse d’un néo du sein. Je peux justifier mes affirmations. Par
ailleurs, n’oublions pas qu’un certain nombre d’anomalies vasculaires
non détectables sans l’angio – IRM sont secondaires à des anomalies
osseuses évidentes en radio. Pourquoi se priver de cet examen, pour ne
pas perdre le patient en retardant le geste salvateur ou pour faire
plaisir à la SS ?
Il faut
recommander la prudence verbale aux confrères qui ne sont pas juges et
partie, et la prudence tout court, puisqu’ils exercent sans radio. Pour
aller dans leur sens, il est nécessaire de souligner qu’ils n’ont pas la
même sensibilité que les “radiologues” : ils reçoivent des patients dont
la plupart sont déjà porteur de radiographies, et, pour ceux qu’ils
manipulent sans radios, ils exercent tout leur art de clinicien pour
éviter l’accident donc ils prennent – relativement - moins de risques.
En revanche, les médecins qui réalisent leurs propres radios ont
l’angoisse de passer à coté d’une lésion. Ils sont très concentrés sur
l’analyse des clichés qu’ils réalisent car leur responsabilité est
fortement engagée, ils ont une perception accrue du risque. Encore plus
s’ils ont un exercice exclusif en MMO en raison de la loi du tout ou
rien.
Certes, il reste
à savoir qui provoque le moins d’incidents, celui qui y croit, celui qui
n’y croit pas. Dans tous les cas je refuse de m’inscrire dans la logique
statistique déshumanisée des références médicales qui prétendent qu’il y
a “peu de risque” à manipuler sans radiographies : je crois que si je
paraplégie un seul patient, je le supporterai moralement très mal et je
remettrai en cause mon exercice professionnel. Par ailleurs, exerçant la
MMO en exclusivité, je risque de ne pas avoir le choix car la nouvelle
fera vite le tour du diocèse... Pour faire réagir, car je trouve que
trop peu de confrères s’expriment, je dirai que l’idéal pour un patient
est de se présenter chez un médecin à exercice étendu de MMO qui prend
la précaution de réaliser des radiographies environ tous les trois ans
sauf cas particulier. Pour en terminer, en tant que secrétaire du SMMOF
délégué aux problèmes de SS, je me permets d’inciter les experts à la
plus grande prudence pour qu’un consensus plaisant au plus grand nombre
ne se transforme en recommandation terrorisant une minorité.
Dr Gilles Moreau
Cher collègue,
Merci de votre appréciation sur notre site et de votre contribution. Je
comprend votre position, mais il ne s'agit pas d'interdire les radios
systématiques. Il s'agit avant tout d'éviter qu'un confrère puisse un
jour être condamné pour un accident vertébro basilaire (il le sera de
toutes façons...) avec des circonstances aggravantes sous prétexte qu'il
n'avait pas fait de radios. Cela s'est vu. Or, jamais une radio ne peut
éviter un AVB. L'expert n'était pas spécialiste en manipulations : cela
existe aussi. Il faut, me semble t'il, un texte "officiel", recueillant
l'accord professionnel le plus large, et disant que, au moins dans ce
cas précis, des radios systématiques ne permettent aucune prévention.
Pour ce qui est du reste, c'est plus délicat. La patiente dont vous
parlez avait un atcd de néo du sein, ce qui est un signe clinique
d'alerte. Bien sûr, il ne s'agit pas de dire que les radios avant
manipulations sont toujours inutiles. C'est le mot "systématique" qui
pose problème...
Jean Yves Maigne
Il est vrai qu'il
serait intéressant de connaitre précisément les pathologies dépistables
radiologiquement, contre indiquant un geste manipulatif, ou nécessitant
des précautions particulières. Même si le risque est faible, je crois
que l'on a le droit de le faire courrir ni au patient bien sûr, ni au
médecin dont la responsabilité par faillite à l'obligation de moyens
sera indubitablement mise en cause avec les conséquences
professionnelles et personnelles qui en découlent. Je reste persuadé
qu'une attitude responsable passe, comme dans d'autres domaines, par
l'application du principe de précaution, et ce d'autant plus qu'il ne
sagirait plus alors d'un comportement personnel engageant le praticien
et son patient mais d'un blanc seing donné à toute une profession au
travers une recommandation. A chaque accident de manipulation sans
radiographies préalables, je ne voudrais pas être de ceux qui auraient
émis une telle recommandation.
Dr Frank
Mohnen
Un
chiropracteur nous écrit : J’ai trouvé votre question sur
l’utilisation systématique des radiographies, en particulier cervicales,
très intéressante et en même temps très difficile. Je souhaiterais vous
apporter ma contribution. Voici quatre réflexions :
1 – Nous savons que les radiographies n’apportent rien à la prévention
d’accidents vertébro-basilaires (AVB). Par contre, l’utilisation de
l’écho doppler représente le seul moyen fiable d’investigation des
artères cervicales avant manipulation (1). La question de son
utilisation systématique se pose donc tout autant que celle des
radiographies.
2 – Quelle est la proportion d’accidents majeurs en dehors des AVB ? La
présence de drapeaux rouges (signes d'alerte) est-elle suffisante pour
les contrer ? J’ai trouvé trois études sur ce thème. Les deux premières
confirment le fait que ce sont bien les AVB, qui représentent les
complications prédominantes (2), les autres concernent le plus souvent
des fautes diagnostiques ou techniques (3,3bis). La troisième conclut
que les accidents non vertébro-basilaires pourraient être évités en
excluant les patients présentant des contre-indications cliniques
(drapeaux rouges ou signes d’alerte) (4).
3 – Le troisième élément est médico-légal et dépend de la réponse à la
question 2. S’il s’avère que les accidents non AVB sont encore plus
rares que les AVB, existe-il une limite au principe de précaution ?
4 – Dernier élément. D’une part, les radiographies (en dehors des
contre-indications) représentent un élément d’étude générale de la
statique, de l’état dégénératif, etc, pouvant modifier la conduite du
traitement manipulatif, et d’autre part, la pratique des manipulations
est, dans le grand public, rattachée à l’utilisation des radiographies
comme une garantie de leur innocuité. Il s’agit d’un point majeur
susceptible de peser en cas d’incident et à fortiori d’accident, compte
tenu de la possibilité (si infime soit-elle) de complications
neurologiques ou non. Il y a là aussi un aspect psychologique pour les
patients, non négligeable.
En conclusion, je pense que la prévention des AVB, associée au respect
des contre-indications, sont les éléments majeurs d’une pratique sans
risque. Malgré tout, il y aura toujours possibilité de complication
inattendue (5). Les radiographies sont elles suffisantes dans ces cas ?
Ce n’est pas toujours évident, mais elles restent un élément de
protection indispensable. Enfin, il me semble que la réponse à la
prévention des AVB peut être rattachée à l’utilisation de l’écho doppler
au même titre que les autres recommandations. Pourrait-on alors
condamner un praticien en cas d’AVB, même si celui-ci n’avait pas eu
recours à une radiographie ? N’entrerait-on pas dans ce cas dans la
définition de l’aléas thérapeutique ?
Références :
1 Haynes MJ. Les artères vertébrales et les mouvements
cervicaux : intérêt du doppler artériel en tant qu’examen
prémanipulatif. JMPT 2002;25:256-67.
2 Lee KP, Carlini WG, McCormick GF, Albers GW. Neurologic complications
following chiropractic manipulation: a survey of California
neurologists. Neurology 1995;45:1213-5.
3 Brynin R, Yomtob C. Missed cervical spine fracture: chiropractic
implications. JMPT 1999;22:610-4.
3 bis Crowther ER. Missed cervical spine fractures: the importance of
reviewing radiographs in chiropractic practice. JMPT 1995;18:29-33.
4 Assendelft WJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complications of spinal
manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract 1996
;42:475-80
5 Kraft CN, Conrad R, Vahlensieck M, Perlick L, Schmitt O, Diedrich O.
Non-cerebrovascular complication in chirotherapy manipulation of the
cervical vertebrae. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2001;139:8-11.
Karl Vincent
Et un
ostéopathe : Je voudrais aborder un aspect de la question qui
n'a pas été évoqué sur ce forum, celui du risque relatif des
rayonnements ionisants. Lors d'un colloque intitulé "Nucléaire et Santé
" en janvier 2000 , le professeur Bonnin (CHU Cochin) a évoqué les
risques en matière d'irradiation médicale. La radiographie du rachis
lombaire face profil par exemple, fournit une irradiation équivalente à
la dose admissible en un an par un patient (soit 20 millisiverts) (1) :
3 à 5 clichés de colonne lombaire irradient 30 fois plus qu'un cliché
thoracique de face (2). D'un équipement l'autre, les variations de doses
délivrées varient d'un facteur 4 pour le poumon à 6 pour le rachis,
pouvant même dépasser 20 selon les méthodes de référence (1). Sachant
que la dose considérée comme limite à risque certain d'induction de
cancer est de 200 millisiverts (1), on comprendra que la répétition de
cet examen pourrait éventuellement poser un risque pour la santé. A
titre de comparaison, l'accident de Tchernobyl en 1986 n'a entrainé en
France, dans la zone la plus touchée, qu'une dose "reçue corps entier"
de 0.4 millisiverts (3). Une étude parue dans la revue Spine (4) a
montré une augmentation du risque de cancer du sein parmi les personnes
suivies radiologiquement pendant l'enfance et l'adolescence (15% des
patientes ont subi plus de 50 examens radiologiques pendant leur suivi).
Je voudrais pour terminer rappeler l'article paru dans Spine en 2002
concluant à l'imprévisibilité des risques liés aux manipulations
cervicales malgré les examens complémentaires (5).
En espérant que ces quelques données pourront faire avancer le débat.
Alain Guierre DO British School of Osteopathy (Londres)
www.osteoweb.com
(1) Panorama du
médecin N°4696 - 07 février 2000
(2) La revue Prescrire -tome 22 N° 228 bis - mai 2002
(3 )Santé et rayonnements ionisants - N°22 - mai 2002
(4) Spine -Volume 25 -Number 16 -2000
(5) Spine - Volume 27 - Number 1 - 2002
Je reviens dans
ce débat qui s'avère passionnant et très passionnel. Les arguments des
"pour" et des "contre" sont tous valables et méritent le respect car
émanant de praticiens expérimentés, et chacun exerce son métier selon
une éthique qu'il s'est forgée au gré de son expérience. Cependant, pour
essayer de trouver un consensus, il faut peut-être dépasser la notion
d'éthique. En effet, si je comprends bien le but de ce débat, il ne
s'agit pas d'établir une nouvelle RMO (référence médicale opposable),
mais de définir une règle médico-légale. La question est de savoir si
les radiographies doivent être systématiques avant un geste manipulatif.
Si la réponse est "oui" cela signifie qu'il est interdit de manipuler
sans radiographies préalables, que le praticien qui le ferait serait en
infraction et donc condamnable même en l’absence d’effet secondaire.
C’est la porte ouverte à toutes les dérives. Et dans une telle hypothèse
comment répondre, par exemple, à la demande d’une femme enceinte
présentant une pathologie lombaire ? Il est évident, et personne ne peut
le contester, qu’une radiographie peut révéler une contre-indication
ignorée, mais si l’on veut privilégier le principe de sécurité à tout
prix, il ne faut pas se contenter d’imposer une radiographie préalable
systématique, mais également un scanner, une scintigraphie osseuse,une
densitométrie, un döppler et pourquoi pas une artériographie, ainsi
qu’un test de grossesse, j’en oublie volontairement, et à terme les
manipulations ne pourront être effectuées qu’en milieu hospitalier, si
elles sont encore autorisées... La réponse à la question posée ne peut
se fonder que sur des statistiques sérieuses. A ce propos quelqu’un peut
il me dire qu’elle est la proportion d’accidents graves survenus malgré
des radiographies préalables ? Il est indispensable que des juristes
compétents participent au débat.
Dr Jean-Paul
Luciani
Pour ma part, je
ne suis pas d'accord pour le systématique, car on expose les gens à
beaucoup de radiations à notre époque. Nous pouvons faire faire des
radios quand un doute subsiste, mais parfois le scan ou un IRM seraient
plus justifiés. L'écho doppler peut aussi être d'une grande aide. Je
pense que l'ostéopathe par son toucher et les tests d'écoute et de
palpation peut sentir bien des restrictions. Si nous respectons les
tissus et nous sommes à leur écoute, nous ne pouvons léser le corps
.Respect des tissus et pas cracage de routine...
Caroline Cressens, ostéopathe (Québec)
La notion de
radiographies avant manipulations vertébrales a été évoquée aux XIIIèmes
Journées de Médecine et de Rééducation de l'Est Parisien. "Impact
Médecine" a réalisé un compte rendu de ce congrès, le 25/4 /2003, sous
la plume du Dr Damien Mascret, en deux articles : "Comment sortir de
l'imbroglio des lombalgies communes" ou "Comment diagnostiquer et
traiter une lombalgie bénigne en évitant toutes les erreurs possibles ?"
et "Quand recourir à l'imagerie ?". C’est encore le principe de
précaution qui est évoqué. Le défi du médecin est "de faire le
diagnostic de bénignité avec la plus forte probabilité, car la certitude
est impossible, et de n'envisager le recours aux examens complémentaires
que dans un nombre de cas le plus réduit possible" ... "90% des
lombalgies aiguës évoluent vers la guérison. Il est licite de prescrire
d'emblée des radiographies du rachis... en présence de signes d'alerte...
L'imagerie peut aussi être indiquée si le traitement choisi (comme
manipulations et infiltrations) exige d'éliminer formellement une
lombalgie spécifique." Dans cet article, il apparaît que les médecins
ostéopathes ne sont pas les seuls a réaliser des radiographies avant
traitement. Les rééducateurs les préconisent encore avant manipulations
vertébrales. Pour notre part, nous ne réalisons systématiquement des
clichés avant manipulation que chez les sujets à risque standard qui
n'en ont pas bénéficié depuis environ trois ans et nous pensons que les
radiographies autour des techniques de tissus mous ou d'ostéopathie
fonctionnelle n'ont que peu d'intérêt, sauf cas particulier.
Dr Gilles Moreau
J’ai pris
connaissance du mail du de G. Moreau nous informant des études parues
dans Impact Médecine sur les radiographies du rachis. Je lis beaucoup
d’avis différents sur ce sujet, souvent des avis personnels. Je repose
deux questions qui me paraissent fondamentales pour juger de l’utilité
des radiographies avant manipulation : 1 - y a t’il eu, décrits dans la
littérature, des accidents survenus après manipulations, qui auraient
été formellement évités par des radiographies standard ? 2 - a
contrario, parmi tous les accidents de la littérature, quelle est la
part d’accidents qui ne sont pas d’origine vasculaire ou discale ? As-tu
des réponses ?
Dr Bruno Burel
Note :
A ces questions, nous essayerons de répondre lors de la Table Ronde. Je
peux déjà informer nos collègues que, d'après les recherches de JC
Goussard, en cas d'accident avec suite médico-légale, l'absence de
radiographie est toujours retenue à charge, même s'il est établi que
leur réalisation n'aurait pas pu éviter l'apparition de la complication.
Il y a dans la littérature une observation de paraplégie survenue après
manipulation lombaire inoportune chez une patient suivie et traitée pour
un lymphome. Un atcd de néoplasie est un signe d'alerte classique qui
doit faire demander au moins des radios.
Dr Jean-Yves Maigne
Je me permets
d'intervenir à nouveau brièvement pour faire quelques remarques à propos
de certaines réactions sur les manipulations cervicales avec ou sans
clichés systématiques. Premièrement et pour renverser le problème, je
crois que le danger serait aussi de croire que les manipulations
cervicales peuvent se faire systématiquement sans aucun examen et par
n'importe qui. Il est aberrant de lire qu'un scanner serait plus
justifié car "on expose les gens à beaucoup de radiations à notre
époque" alors qu'il s'agit d'un examen beaucoup plus irradiant qu'une
radio... Deuxièmement, certains ostéopathes conseillent des techniques
myotensives ou autres en prétendant que ces techniques sont sans danger
à partir du moment ou "nous respectons les tissus et nous sommes à leur
écoute". Là encore, la littérature nous prouve le contraire en
rapportant des cas d'accidents vertébro-basilaires suite à de simples
techniques de mobilisations passives et de tractions cervicales sans
manipulation (Spine 24:785–794).
Alain Guierre, DO www.osteoweb.com
Je ne peux pas répondre à ces questions, ne disposant pas des
statistiques qui existent probablement dans les services de neuro et de
neuro-chir. En 25 ans de pratique, je n’ai à déplorer aucun accident
manipulatif. Des incidents, des effets secondaires, oui. En revanche,
j’ai évité le pire une paire de fois, ne manipulant pas face à des
anomalies traumatiques ou congénitales. Par contre, j’ai pu obserevr une
paraplégie chez une jeune patiente porteuse d’une métastase, manipulée
par un rebouteux. Avant de produire un texte qui servira de RMO, je
pense qu’il serait bon que la SOFMMOO enquête dans les CHU pour faire la
part des accidents d’origine vasculaire et osseuse. Nous pourrions
éventuellement proposer ce sujet pour une thèse et faire une recherche
dans la littérature.
Dr Gilles Moreau
J’apporte mon
expérience personnelle. Depuis 1974, j’ai une orientation exclusive de
MMO et j’effectue de nombreuses manipulations. Toutes les consultations
sont notées sur fiches informatiques, l’interrogatoire, l’examen
clinique classique et MMO, les traitements suivis, les manipulations
précédentes, s’il y en a eu avant, et les réactions déclenchées, les
bilans biologiques et enfin les radiographies. Ces bilans complets et
programmés me permettent d’être très rigoureux. Au moment d’effectuer la
manipulation, les patients peuvent être ainsi classés en trois groupes.
Le premier : qu’ils aient ou non des radiographies, l’anamnèse, l’examen
clinique en particulier l’étoile de R. Maigne qui permet de retrouver
trois axes de liberté non douloureux me permettent de proposer une
technique de manipulation à impulsion très douce ou une « technique non
forcée ». Le deuxième : l’anamnèse, l’examen clinique, les réactions
post manipulations survenues après manipulation effectuées par des « non
médecins » me permettent d’être en alerte. Si le patient présente des
radiographies très récentes (moins de 15 jours) et que les signes
correspondent, une manipulation en « technique non forcée » donc sans
impulsion, sans rotation, est proposée. Le patient donne son accord oral
après une brève explication de cette technique. Si le patient n’a pas de
radiographies, cette technique « non forcée » lui est proposée associée,
toujours, à une brève explication et il doit donner son accord. Par
contre il sait qu’en cas de persistance des douleurs il ne pourra
revenir qu’avec les radiographies prescrites pour une 2ème consultation.
Le troisième : toute l’anamnèse ainsi que l’examen clinique (tout le
rachis est verrouillé) où les douleurs ont augmentées progressivement
sans raison, etc, permettent de nous situer en « zone rouge » et là,
souvent malgré des radiographies normales, une scintigraphie est
demandée en urgence souvent complétée par une IRM, un doppler ou tout
autre examen complémentaire nécessaire. Toute technique même « non
forcée » est prohibée.
Le principal risque manipulatif est vasculaire et les radiographies
n’ont aucun intérêt pour cet accident lié aux manipulations du rachis
cervical. Par contre, en suivant ce classement à trois niveaux de
danger, même avec des radiographies normales, aucune manipulation n’est
à envisager dans ce 3ème groupe. En attendant de participer à la table
ronde prévue aux prochaines Actualités Médicales du Rachis...
Dr Jean-Marie Soulier
Voici
quelques unes des réponses reçues par Georges Berlinson auprès de
diverses personalités internationales du monde de la médecine manuelle.
Il s'agit simplement d'extraits de lettres.
Très bonnes
radiographies… pour éviter les pièges. Guido Brugnoni
Je tiens pour
important de faire des radiographies de la région avant une
manipulation.... Spécialement s’il s’agit des vertèbres cervicales...
Exclusion des contre-indications... Jiri Dvorak
Pas le besoin et
l’utilité... devant chaque mobilisation thérapeutique. Peter
Gabriel
J’exige pour des
raisons médico-légales un bilan radiographique préalable à toute
première consultation… Jean-Louis Garcia
En pratiquant les
techniques neuro-musculaires… Radios non contributives. R.
Gaymans
Avant toute
intervention, lors du premier examen... le contrôle radiologique est une
obligation... Freddy Huguenin
Il ne faut pas
être systématique... Un bon examen clinique et trier intelligemment les
patients. Christian Jeambrun
Attention à
l’impression basilaire et au canal cervical étroit. François Le
Corre
Pas de
manipulation cervicale sans radio… Radios dynamiques systématiques en
cas de traumatisme… Yvon Lesage
Faire la médecine
pour le malade et pas pour le Tribunal…Quelle technique manipulative ?
Les thrusts dans la région lombaire ne sont pas les mêmes que dans la
région cervicale… Pour éviter les complications vasculaires la radio n’a
pas beaucoup d ’utilité. Karl Lewitt
Le dogme mérite
d’être révisé... Dépendant du type de manipulation... Exclure de
l’enseignement les techniques avec thrust en rotation...
Jean-Jacques Lobel
Radiographie
décidée en fonction d’un diagnostic, pour lequel la radiographie peut,
selon les cas être utile ou inutile... La radiographie n’exclut pas la
possibilité d ’accident neurologique... mais elle couvre peut-être
partiellement le médecin. Robert Maigne
Radios
systématiques. J’ai observé un cas de myélome révélé par une simple
cervicalgie multi-manipulée… Jérome d’Ornano
Nous exigeons des
radios pour le rachis cervical… Hans Tilscher
Il est vivement
recommandé d ’effectuer un bilan radiographique avant toute manipulation
vertébrale. Ce bilan est obligatoire avant toute manipulation du rachis
cervical. Philippe Vautravers
Il me semble que
tout le monde s'accorde pour dire qu'un bilan radiologique systématique
en amont d'une manipulation du rachis cervical ne contribue pas à
déterminer la prévalence d'un risque potentiel de dissection des artères
vertébrales ou carotidiennes. A ce titre En 1997, le bureau du Collège
des Enseignants de Radiologie de France (CERF) a élaboré un guide
d’indication des examens d’imagerie à la demande de la Direction
Générale de (DGS) du Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Ce
guide s’adresse aux praticiens de Santé tant dans leur pratique en ville
qu’en pratique hospitalière.Il a pris en compte les recommandations
élaborées à l’occasion de conférences de consensus ou dans le cadre des
recommandations médicales de l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation de la Santé (ANAES) et les avis des experts français. Ces
recommandations incluent les références médicales opposables sur les
thèmes fixés par la convention d’octobre 1993 et par l’avenant N°1 de
janvier 1994.
Céphalées : Radio du rachis cervical pas recommandée
Cervicalgie aiguë non traumatique : Radio du rachis cervical
différée de 2 à 6 semaines. La cervicalgie est généralement secondaire à
des anomalies discales ou ligamentaires indétectables sur les clichés
standards
Cervicalgies chronique mécanique isolée : Radio du rachis
cervical différée de 2 à 6 semaines. Les anomalies dégénératives
commencent assez tôt chez l’adulte et il n’existe pas de parallélisme
anatomo-clinique. L’examen sera recommandé en cas de signe neurologique,
de suspicion de pathologie non dé »générative ou de douleur rebelle.
Kinésithérapie cervicale (bilan avant) : Radio du rachis
cervical recommandée
Névralgie
cervico-brachiale : Radio du rachis cervical différée de 2 à 6
semaines
Pathologies
vertébro-basilaires, vertiges : Radio du rachis cervical pas
recommandée. La pathologie dégénérative est très fréquentes chez les
sujets d’age mûr et il n’existe aucune façon de savoir si elle affecte
les artères vertébrales
Torticolis non traumatique : Radio du rachis cervical différée
de 2 à 6 semaines. Le torticolis est du à une contracture : aucune
anomalie osseuse significative n’est généralement vue. Recommandée si le
torticolis persiste.
Tumeur cervicale, fracture cervicale, infection ou arthrite
inflammatoire cervicale (suspicion de) : Radio du rachis cervical
recommandée.
D'autre part, les études réalisées dans les services de neuro radiologie
interventionnelles concluent que l'examen phare pour confirmer une
dissection artérielle des TSA reste l'artériographie qui est l'examen
majeur. C'est pourquoi, il me semble que la question devrait être posée
en ces termes: Devant quels signes face à une cervicalgie doit-on
suspecter une dissection artérielle? En effet, une cervicalgie
d'apparition brutale sans limitation d'amplitude et en l'absence de
contracture représente un facteur potentiel d'une pathologie vasculaire.
Bien evidemment les signes associés ( céphalées, vertiges, nausées,
signe de Claude Bernard Horner) le confirme.
Pour finir, les techniques manipulatives sont potentiellement
"délétères" dans une configuration où elles sont réalisées avec une
composante rotatoire et side contro latéral associée à une extension.
Pour votre information, cela est enseigné dans les écoles d'ostéopathie
accréditées par le ROF
Edouard-Olivier Renard, Ostéopathe DO MROF,
Ingenieur en
biomécanique
J'ai pris connaissance de la table ronde proposée lors des Actualités
Médicales du Rachis à Paris le 15 juin sur le site de la SOFMMOO. J'ai
pu lire également les avis contradictoires des médecins. Je souhaite
apporter ma contribution de patient qui a fait un AVC suite à une
manipulation du rachis cervical en 2001, avec atteinte de la zone de
motricité et atteinte cérébelleuse. Trente six heures après une
manipulation effectuée par un médecin généraliste ostéopathe, une
hémiplégie gauche débute. Elle s'aggravera dans les 72 heures, jusqu'à
une hémiplégie totale. L'artério mettra en évidence une dissection
artérielle bilatérale. Tous les autres examens seront normaux. Je suis
un homme de 41 ans, chef d'entreprise et père de 4 enfants. Je n'avais
jamais été manipulé des cervicales auparavant. Pour cette première, il
n'a pas été réalisé d'examen préalable ; c'est le mouvement violent,
brutal et rapide du rachis cervical, du cou et de la tête qui a entrainé
cet accident. Après 7 mois d'effort et de rééducation (et d'arrêt de
travail), j'ai retrouvé une vie a peu près normale
Je doute que le risque d'accident soit de un pour un million ; je
partage l'avis des Drs Gilles Moreau et Marc Perez.
Enfin, je m'interroge comme vous si des radios préalables et une
manipulation plus "douce" aurait évité un tel accident. Je souhaitais
faire part de mon vécu et ainsi contributer modestement à vos
réflexions, sans perdre de vue que "le cas sur ..." c'est 100% de
souffrances et difficultés pour lui, sa famille et son entreprise.
Christian J.
Réponse à M. C. J. (qui, après cet échange, a accepté que son témoignage
soit publié sur notre site) : Nous vous remerçions de votre contribution
et sommes très attentif à votre histoire. Voici mes commentaires :
1) Il est certain que des radiographies systématiques ne sont d'aucune
valeur pour prévenir le risque vasculaire.
2) La littérature scientifique apporte actuellement des articles qui
indiquent que ce risque est plus important que ce qui avait été
considéré jusqu'à maintenant. Ceci s'est fait en deux étapes. En gros,
avant 1980 / 90, on pensait que seuls les gens âgés aux artères moins
souples étaient menacés. Depuis, il est apparu que c'est l'inverse : la
dissection n'existe quasiment plus après 50-55 ans. Puis on a tenté d'en
apprécier la fréquence réelle. Le chiffre d'un cas (grave ? Les autres
ne faisaient peut-être pas l'objet de publications) sur un million a
fait l'unanimité pendant dix ans. Ce chiffre parait devoir être
multiplié par dix (un cas sur 100.000) d'après les études les plus
récentes.
3) La SOFMMOO, consciente de ce problème, a rédigé des règles de bonne
conduite qui, en gros, déconseillent formellement les manipulations
cervicales en rotation chez les femmes de moins de 50 ans (la grosse
majorité des victimes). Le problème de l'homme n'est pas réglé. Nous
envisagerons probablement une révision de ces règles pour y inclure les
hommes. En revanche, les techniques en latéro-flexion semblent
dépourvues de risque.
4) Dans les formations de Médecine Manuelle, l'accent est actuellement
mis sur les techniques d'étirement et de détente musculaire du cou, qui
sont également efficaces, et sans danger connu.
5) Le dernier point me semble majeur : la brutalité de la manoeuvre.
Elle ne peut être appréciée que par le patient, mais sur quels critères
?
Je vous remercie en tout cas beaucoup de vos commentaires.
Dr Jean-Yves Maigne, Président de la SOFMMOO
Concernant la
problématique sur l’utilisation systématique des radiographies et des
AVB, le Dr Jean-Yves Maigne pose la question suivante : « Qu’en-est-il à
l’étranger et au sein des autres écoles ? » Voici les éléments de
recommandations chiropratiques, tels qu’ils sont énoncés par A.G.
Terrett, DC. Tout d’abord, quelques considérations générales :
- les radiographies n’apportent rien concernant la prévention des AVB,
- l’incidence des AVB est sous-évaluée,
- il est difficile d’établir un groupe d’âge et/ou de sexe (ratio H/F de
4/6, AVB entre 7 et 68 ans et moyenne de 38 ans),
- le tabagisme, la prise de contraceptif, l’artériosclérose, la
cervicarthrose, le post-partum, les migraines vraies n’apparaissent plus
comme des facteurs prédisposants,
- l’auscultation des vaisseaux du cou, la prise de la tension artérielle
et les tests fonctionnels d’insuffisance vertébro-basilaire (IVB) n’ont
pas de réelle valeur préventive,
- la persistance de cas imprévisibles malgré toute mesure.
Les recommandations :
1 – Les praticiens de thérapie manuelle doivent connaître les signes et
symptômes des IVB. Ces signes peuvent être présents avant, pendant et
après le traitement manipulatif.
2 – Au cours de la consultation, le praticien doit rechercher les signes
d’IVB, au travers de la revue des systèmes et de l’historique du
patient. La présence de ces signes est certainement plus fréquente que
le suggère la littérature.
3 – Les facteurs de risques les plus importants à identifier pendant
l’historique sont l’apparition soudaine d’une douleur sévère sur le côté
du cou et/ou de la tête ressentie par le patient comme une souffrance
inhabituelle et des vertiges ou sensations d’instabilités.
Dans ces cas, le traitement manipulatif est contre-indiqué. En cas de
doute, le traitement manipulatif doit être remplacé par un traitement
physiothérapique ou des tissus mous. Tout traitement manipulatif ne
pourra être entrepris qu’en fonction de l’évolution des symptômes et de
la détermination de l’origine des troubles.
4 – Réduction des risques manipulatifs : la rotation du cou est le
mouvement qui présente le plus de risque pour les artères cervicales.
Les techniques en latérale flexion ou minimisant au maximum cette
composante rotatoire sont plus sûres, il est impératif de stopper tout
traitement manipulatif en cas d’apparition de douleurs soudaines sévères
de la tête et/ou du cou, en cas de signe d’IVB, et si association des
deux signes cités ci-dessus.
5 – Suivi des patients en cas de troubles : arrêt du traitement
manipulatif, car il existe un risque potentiel d’aggravation (70% des
accidents sont immédiats). Lles symptômes peuvent se résorber sur une
courte période, que le praticien devra observer. Si les symptômes ne
disparaissent pas, ou, à fortiori s’exacerbent, le patient doit être
hospitalisé en urgence.
Je joins deux réflexions supplémentaires. Il existe actuellement des
preuves scientifiques, démontrant que l’échodoppler représente un moyen
fiable d’investigation des artères vertébrales avant manipulation, qui
permettrait de prévenir certains risques d’IVB. Cet examen est rapide,
peu coûteux et non invasif. De plus, un nombre important de patients
atteints d’AVB post-manipulatif présentait des lésions pré-existantes
(dissection spontanée, traumatique). Cette constatation est à rapprocher
d’une recherche récente, prouvant que lors de circonstances normales il
est très peu probable qu’une manipulation puisse entraîner une rupture
de l’artère vertébrale. Quel doit-être le rôle éventuel de cet examen
complémentaire, et dans ce cas, quand devrait-il être prescrit ? Une
autre recherche sur les AVB non- manipulatifs indique que dans 75 % des
cas le délai moyen entre la clinique (cervicalgie, vertige…) et
l’apparition des atteintes neurologiques est de deux semaines (25 %,
trois semaines et plus). Ne devrait-on pas observer un délai minimum de
deux semaines, avant de recourir aux techniques manipulatives, après
l’apparition de douleurs cervicales et/ou de la tête ?
Karl Vincent, DC, Chargé d’Enseignement IFEC (Paris)
Concernant le
risque d'accidents vasculaires faisant suite aux manipulations
cervicales et sa distribution selon l'âge, je voudrais préciser que
malgré la faible occurence chez les femmes de plus de 50 ans, la
littérature nous offre la description de nombreux cas :
1) 1957, Boudin et al : femme de 60 - insuffisance vertébro-basilaire
2) 1965, Godlewski : femme de 66 ans - quadriplégie et syndrome bulbaire
3) 1967, Nick et al : femme de 60 ans, diploplie, dysmétrie, vertiges
4) 1973, Kommerell : femme de 52 ans -syndrome de Wallenberg
5) 1974, Miller et al : femme de 52 ans - syndrome de Wallenberg gauche
6) 1976, Hensell : femme de 52 ans - thrombose de l'artère vertébrale
gauche - décès de la patiente
7) 1981, Sherman et al : femme de 60 ans - hémorragie de l'artère
vertébrale droite - décès après 4 jours d'hospitalisation
8) 1983, Pamela et al : femme de 52 ans - syndrome de Locked-in - décès
après 6 semaines
9) 1984, Entz et al : femme de 60 ans - ischémie transitoire du tronc
cérébral.
La première mention d'une iatrogénie manipulative dans la littérature
médicale remonte à 1871 et sur 107 cas d'accidents vasculaires décrits
entre 1934 et 1986, près de 10% concernent des femmes de plus de 50 ans.
D'après Terrett (1), "l'augmentation du nombre d'accidents dans la
tranche des 30-45 ans, semble être un reflet du groupe d'âge ayant le
plus de chance de se présenter chez un thérapeute pratiquant la thérapie
manuelle ".
(1) JACA 1987;17:15-24
Alain Guierre www.osteoweb.com
ARGUMENTS POUR :
Précision anatomique (mais limitée : quid des parties molles ?) et
aspects médico-légaux (traumato, maladies professionnelles). ARGUMENTS
CONTRE : irradiation du patient, pollution et coût pour les assurances,
à justifier. Schématiquement, le problème se pose chez le patient non
traumatique. Au nom du principe de précaution, il paraît sage, au moins
pour le segment cervical et même thoracique, de prévoir des clichés lors
d'une première séance, si le patient n'est pas déjà en possession d'un
dossier radio. Ceci peut présenter un avantage médico-légal : en cas
d'accident ultérieur ou de demande de maladie professionnelle, on sera
en possession d'un document antérieur, afin d'éviter d'interminables
ergotages qui se concluent le plus souvent au détriment de la victime.
La qualité des clichés n'est pas toujours au rendez-vous, mais les
officines douteuses sont en voie de disparition. Je ne suis pas aussi
optimiste que certains par rapport aux clichés numériques. A moins
d'utiliser des filtres adaptés, on a régulièrement des aspects de
déminéralisation, ce qui incite à pratiquer une densitométrie osseuse,
souvent injustifiée (l'examen a généré un autre examen), effet
"photo-iatrogène" et ceci a un coût… De même que la grande disparité de
prescription de clichés, selon les praticiens et selon qu'ils font ou
non eux-mêmes leurs clichés. Ainsi la proportion du chiffre d'affaire
radio de certains praticiens excède les 60-70%, ce qui induit forcément
des comportements biaisés. Ceci est d'ailleurs valable que le praticien
manipule ou pas.
Autre sujet de discussion : comment justifier à population comparable de
patients, que certains réalisent un chiffre de Z de 2 à 3 fois supérieur
à d'autres, sans que cela n'influence leurs indications thérapeutiques
et surtout leurs résultats ? Mais c'est tout le problème du droit à
l'autoprescription qui est posé et nous n'avons pas à le résoudre dans
ce débat. Au-delà des clichés standard, si le symptôme persiste,
l'examen de choix sera l'IRM, qui parlera toujours précocement par
rapport à la scintigraphie voire au scanner. Se méfier en particulier de
dorsalgies tenaces ou NCB, chez des femmes à antécédents de néo
mammaire, même si les clichés sont normaux. En tout cas, cette situation
va dans le sens de clichés de principe chez des patients présentant des
symptômes dans des régions à haut risque.
Dr Norber Teisseire
Merci à tous nos
intervenants. Les textes des interventions aux 16èmes AMR paraîtront
bientôt dans la Revue de Médecine Vertébrale. En fonction des données de
la littératures et des conclusions de ces communications, la SOFMMOO
élaborera des recommandations qui seront mises en ligne sur ce site.
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